RỐI LOẠN NHÂN CÁCH

NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TRỊ LIỆU

BS NGUYỄN MINH TIẾN Dịch và tổng hợp 

Rối loạn nhân cách (Personality Disorders) là một trong những chủ đề lớn của tâm bệnh học và vẫn luôn là một đề tài còn được tiếp tục nghiên cứu. Từ khi có các tiêu chí chẩn đoán rõ rệt hơn trong quyển Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các Bệnh Tâm thần lần thứ 3 (DSM III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III) của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ năm 1980, các thầy thuốc chuyên khoa tâm bệnh đã có thêm nhiều công cụ để chẩn đoán và từ đó có thêm các định hướng tốt hơn cho việc điều trị. 

Từ đó đến nay đã có thêm nhiều nghiên cứu để cải tiến và mở rộng các phương pháp tiếp cận những rối loạn này, nhưng DSM III vẫn đánh dấu một cột mốc quan trọng trong việc hiểu biết và giúp đỡ những bệnh nhân bị rối loạn nhân cách...

NHỮNG VẤN ĐỀ VỀ CHẨN ĐOÁN 

Một trong những cải tiến quan trọng nhất của DSM III là việc xây dựng một hệ thống chẩn đoán đa trục (multi-axial), trong đó có một trục chẩn đoán riêng biệt dành cho các rối loạn nhân cách. Trước khi có DSM III, các rối loạn nhân cách ít được đầu tư nghiên cứu (ngoại trừ rối loạn nhân cách chống đối xã hội – antisocial personality disorder). Ngày nay, một số các mẫu phỏng vấn theo kiểu “bán cấu trúc” (semi-structured) đã được thiết kế nhằm giúp các thầy thuốc lâm sàng có thể khám, chẩn đoán và nghiên cứu các rối loạn nhân cách. Một hệ thống chẩn đoán đa trục vẫn giữ được tính xác thực với thực tế lâm sàng và còn cung cấp thêm những thông tin hữu dụng cho việc chẩn đoán và lập kế hoạch trị liệu.

Cải tiến quan trọng thứ hai của DSM III là hệ thống các tiêu chí chẩn đoán rõ ràng đối với các loại rối loạn nhân cách. Trước khi có DSM III, ít có sự tin cậy lẫn nhau giữa các thầy thuốc trong việc xác định có hay không có rối loạn nhân cách trên các ca lâm sàng. Khi có các tiêu chí chẩn đoán rõ ràng, việc khảo sát một cách có hệ thống các triệu chứng đặc hiệu của từng rói loạn đã trở nên thuận lợi hơn và độ tin cậy cũng gia tăng trong chẩn đoán các rối loạn nhân cách.

Dù vậy, chẩn đoán các rối loạn nhân cách vẫn là một công việc khó khăn và có lẽ có độ tin cậy ít hơn so với việc chẩn đoán các rối loạn ở trục I. Ngoài ra, việc trị liệu các rối loạn nhân cách thường khó được xác lập tốt vì việc trị liệu còn tùy thuộc nhiều vào những “nghệ thuật lâm sàng” hơn là một khoa học lâm sàng. Tuy nhiên, chẩn đoán rối loạn nhân cách là điều mà các thầy thuốc tâm bệnh phải thực hiện mỗi ngày và việc nhận thức rõ các vấn đề trong chẩn đoán và trị liệu các rối loạn nhân cách có thể sẽ cải thiện việc thực hành lâm sàng của người thầy thuốc.

Những vấn đề trong chẩn đoán các rối loạn nhân cách

Theo DSM III, các đặc trưng nhân cách được định nghĩa là “... Những phương thức mà một người thường sử dụng để nhận biết, liên hệ và suy nghĩ về bản thân và môi trường sống xung quanh, được thể hiện trong những tình huống xã hội và cá nhân khác nhau. Chỉ khi các đặc trưng nhân cách này trở nên cứng nhắc, không linh hoạt và kém thích nghi, hoặc gây ra những khiếm khuyết quan trọng trong quan hệ xã hội và hoạt động nghề nghiệp, hoặc khiến đương sự bị đau khổ... thì mới gọi là rối loạn nhân cách. Biểu hiện của rối loạn nhân cách nói chung có thể được nhận biết từ tuổi vị thành niên hoặc sớm hơn, và sau đó tiếp diễn suốt đời, mặc dù rằng các biểu hiện này thường giảm bớt vào tuổi trung niên hoặc tuổi già”.

Mặc dù định nghĩa này cố gắng cụ thể hóa khái niệm vè rối loạn nhân cách, nhưng nó vẫn không xác lập ranh giới rõ rệt giữa các rối loạn nhân cách với tình trạng nhân cách bình thường, giữa các rối loạn nhân cách với các rối loạn ở trục I, giữa các loại rối loạn nhân cách khác nhau, hoặc giữa các rối loạn nhân cách với các rối loạn thích nghi (adjustment disorders). 

Định nghĩa trên cũng cho thấy rằng chỉ khi các đặc trưng nhân cách trở nên cứng nhắc và không thích nghi, hoặc gây nên sự khiếm khuyết và đau khổ chủ quan cho đương sự thì mới được xem là rối loạn nhân cách. Nhưng định nghĩa trên không cho thấy rõ mức độ cứng nhắc và không thích nghi như thế nào hoặc mức độ khiếm khuyết và đau khổ đến mức độ nào thì mới được gọi là rối loạn nhân cách. 

Dường như rằng, các đặc trưng nhân cách mà chúng ta đang bàn đến ở đây được phân bố theo một liên thể (continuum) đi từ mức độ nhân cách bình thường cho đến mức độ nhân cách bệnh lý, và việc phân chia các mức độ khác nhau trên liên thể này còn tùy thuộc nhiều vào kiến thức cơ bản và kinh nghiệm lâm sàng của từng thầy thuốc. Sự thiếu khả năng xác định một ranh giới rõ rệt giữa trạng thái nhân cách bình thường và các tình trạng rối loạn nhân cách làm giảm độ tin cậy trong việc chẩn đoán các rối loạn nhân cách và cả trong việc trị liệu các rối loạn ấy. 

Đứng trước một trường hợp lâm sàng cụ thể nào đó, có thể một thầy thuốc này chẩn đoán là rối loạn nhân cách và người bệnh ấy cần được trị liệu, nhưng một thầy thuốc khác lại có thể cho rằng những triệu chứng mà người bệnh thể hiện có thể vẫn còn nằm trong mức giới hạn bình thường. Bằng cách cung cấp những tiêu chí chẩn đoán cho các rối loạn nhân cách, DSM III đã làm tăng độ tin cậy cho các chẩn đoán này. Tuy nhiên, trong việc đánh giá các rối loạn nhân cách, phần nhiều những kiểu cách suy nghĩ và cảm xúc của người bệnh phải được người thầy thuốc suy nghiệm ra vì chúng ít khi được biểu hiện trực tiếp và trọn vẹn trong hành vi của người bệnh.

Một vấn đề khác nẩy sinh từ định nghĩa của DSM III về rối loạn nhân cách là những biểu hiẹn đặc thù của các rối loạn này phải đưọc thể hiện trong nhiều tình huống xã hội và bản thân quan trọng. Nếu đương sự chỉ thể hiện nhân cách bệnh lý nhưng chỉ trong một số hành vi thôi thì cũng chưa gọi là rối loạn nhân cách. 

Thí dụ một tân binh mới vào quân trường có biểu hiện hành vi theo kiểu “thụ động – gây hấn” (passive-aggressive) để phản ứng lại những yêu cầu quá nghiêm khắc của thượng cấp. Nếu những hành vi thụ động – gây hấn ấy không phải là nét thể hiện chủ yếu của đương sự khi sống ngoài quân trường thì hành vi hiện tại của anh ta chỉ nên được xem là một rối loạn thích nghi có các vấn đề ứng xử chứ chưa nên xem là rối loạn nhân cách.

Một điều dễ gây nhầm lẫn thứ ba là các đặc trưng của rối loạn nhân cách phải có diễn tiến kéo dài chứ không phải chỉ giới hạn trong từng cơn ngắn như nhiều loại rối loạn tâm thần khác. Mặc dù quy định này khá rõ rệt trên lý thuyết, nhưng trên thực tế lâm sàng người ta vẫn thường gặp khó khăn trong việc xác định những vấn đề hiện tại của bệnh nhân đã tồn tại trong thời gian dài hay chỉ là một phần của các rối loạn cấp ở trục I. 

Điều này đặc biệt hay gặp vì nhiều loại rối loạn ở trục I (ví dụ: trầm cảm) có thể khiến cho bệnh nhân bị lệch lạc nhận thức khi hồi tưởng về quá khứ. Một người bệnh trầm cảm có thể sử dụng một “lăng kính” bi quan trong hiện tại để xem xét những trải nghiệm trước đó trong quá khứ và có thể mô tả cả cuộc đời từ trước đến nay của mình là tồi tệ, dù rằng thực tế không phải như vậy.

Định nghĩa của DSM III cũng cho phép chẩn đoán rối loạn nhân cách khi các đặc trưng nhân cách dẫn đến sự khiếm khuyết hoặc đau khổ đáng kể cho đương sự. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có biểu hiện rối loạn nhân cách không có khả năng tự nhận biết được ý nghĩa của những hành vi của mình và không nhận ra được những thiệt hại mà họ gây ra cho đời sống của bản thân cũng như cho đời sống của những người khác xung quanh họ. Trong các rối loạn ở trục I, các triệu chứng bệnh lý có thể được người bệnh cảm nghiệm như một trạng thái “bất tương hợp với cái Tôi” (ego-dystonic). Bệnh nhân có thể nhận thấy những rối loạn về cảm xúc và hành vi của mình như là những “hiện tượng lạ”, “không phải của ta”. Nhưng trong một số loại rối loạn nhân cách, bệnh nhân lại có thể có thái độ xem các đặc trưng nhân cách ấy là có tính chất “tương hợp với cái Tôi” (ego-syntonic) và phù hợp với sự xác định bản ngã của chính mình. Chính vì thế việc chẩn đoán sẽ gặp nhiều khó khăn nếu người bệnh thông báo những biểu hiện ấy cho thầy thuốc biết.

Tóm lại, có bốn lý do gây ra những khó khăn đặc biệt trong việc chẩn đoán các rối loạn nhân cách:

1.     Khó xác định một ranh giới rõ rệt giữa các rối loạn nhân cách với trạng thái nhân cách bình thường

2.     Khó xác lập được ranh giới giữa các rối loạn nhân cách và những rối loạn ở trục I

3.     Khó xác lập được ranh giới giữa các rối loạn nhân cách và các rối loạn thích nghi

4.     Người bệnh bị rối loạn nhân cách ít có khả năng báo cáo chính xác các vấn đề về nhân cách của họ khi so sánh với bệnh nhân bị các rối loạn ở trục I.

Vì những lý do trên, việc chẩn đoán các rối loạn nhân cách thường cần áp dụng thêm nhiều phương pháp mà đôi khi có thể không cần thiết trong khi chẩn đoán các rối loạn ở trục I.

Trước tiên, cần phải có thêm những người cung cấp thông tin khác đã biết về người bệnh trong một thời gian dài. Việc này giúp xác định xem những hành vi của người bệnh có thực sự là đã diễn tiến kéo dài và đã xảy ra trong nhiều hoàn cảnh sống khác nhau hay không. Dĩ nhiên, người thầy thuốc cũng cần phải ý thức rõ rằng những người khai bệnh như thế cũng có thể có cách nhìn riêng của họ và thông tin do họ cung cấp cũng có thể là sự thật đã bị bóp méo.

Một phương pháp hữu ích khác trong chẩn đoán các rối loạn nhân cách là thực hiện những cuộc phỏng vấn đánh giá theo thời gian (hay còn gọi là “theo chiều dọc”: longitudinal evaluative interviews). Việc này giúp xác định xem tình trạng rối loạn nhân cách có phải là thứ phát sau một rối loạn ở trục I hay không, đồng thời giúp cung cấp thêm các dữ liệu về hành vi của người bệnh khi được thể hiện trong nhiều tình huống xã hội khác nhau. Một bệnh nhân bị trầm cảm chủ yếu (major depression) có thể thỏa các tiêu chí chẩn đoán của rối loạn nhân cách cưỡng chế (compulsive personality disorder), nhưng sau một tháng có thể biểu hiện hoàn toàn khác khi các triệu chứng trầm cảm không còn rõ rệt trên lâm sàng.

Chẩn đoán các rối loạn đa dạng (đa rối loạn)

DSM III cho phép chẩn đoán nhiều loại rối loạn nhân cách trên cùng một người bệnh nếu triệu chứng của bệnh nhân đó thỏa các tiêu chí chẩn đoán của nhiều hơn một loại rối loạn nhân cách chuyên biệt. Điều này cho thấy một thực tế rằng nhiều loại rối loạn nhân cách theo DSM III có thể chồng lấp triệu chứng lên nhau và không có ranh giới rõ rệt để tách biệt các rối loạn ấy.

Các kiểu nhân cách (personality style) không có tính chất loại trừ lẫn nhau mà có xu hướng ít nhiều tương tác qua lại với nhau. Thật vậy, một số rối loạn nhân cách theo DSM III cùng chia sẻ chung một số tiết mục (item) trong tiêu chí chẩn đoán. Để giảm bớt sự chồng lấp triệu chứng trong hệ thống chẩn đoán các rối loạn nhân cách, cách duy nhất là phải giảm thiểu số lượng các rối loạn được xác định quá rõ ràng. Việc cung cấp cho người thầy thuốc lâm sàng một sự lựa chọn trong hàng chục loại rối loạn nhân cách khác nhau sẽ làm phong phú thêm cho hệ thống chẩn đoán. Việc có những chẩn đoán đa dạng theo cách này sẽ bảo lưu rất nhiều thông tin quan trọng về người bệnh.

Hệ thống chẩn đoán đa dạng làm giảm bớt những cố gắng trong việc chẩn đoán phân biệt. Khi sử dụng hệ thống chẩn đoán DSM III, người thầy thuốc không bị bắt buộc phải chẩn đoán xác định xem người bệnh bị rối loạn nhân cách ranh giới (borderline personality disorder) hay rối loạn nhân cách kịch tính (histrionic personality disorder), mà chú ý xem bệnh nhân có thỏa tiêu chí cho từng loại rối loạn này hay không và nếu thỏa cả hai thì chẩn đoán cả hai rối loạn cùng lúc.

Các vấn đề trong hệ thống phân loại

Những vấn đề vừa được bàn đến trên đây tất cả đều là do việc không thể có ranh giới rõ ràng trong việc xác định từng loại rối loạn nhân cách riêng biệt. Chúng ta cũng biết rằng những rối loạn này còn có thể hòa lẫn và khó phân biệt với những trạng thái nhân cách bình thường, với các rối loạn thích nghi, với những rối loạn ở trục I và khó phân biệt giữa chính những rối loạn nhân cách khác nhau. Việc thiếu những ranh giới phân biệt rõ ràng phản ánh một số mặt hạn chế trong hệ thống phân loại các rối loạn nhân cách của DSM III.

Việc phân loại bằng cách định danh thườg được sử dụng trong y khoa và cả trong những việc làm của đời sống thường ngày nhằm xác định tên gọi của các sự việc có sự phân định tính chất rõ ràng, ví dụ: ghế là ghế, bàn là bàn... Tuy nhiên, một hệ thống phân loại như thế sẽ bị gãy đổ ngay tại những đường ranh giới phân biệt hai thể loại khác nhau nhưng tính chất của chúng có thể hòa lẫn với nhau. Chẳng hạn một vật có thể có màu đỏ đối với người này nhưng lại có thể là màu cam đối với một người khác.

Cho đến nay, hệ thống phân loại rối loạn nhân cách theo DSM III đã dựa trên mô hình phân loại theo tên bệnh. Điều này tự nó tạo ra các vấn đề do có sự thiếu những ranh giới phân định rõ ràng giữa các rối loạn nhân cách khác nhau cũng như giữa các rối loạn nhân cách và tình trạng nhân cách bình thường như ta đã thấy. Mô hình phân loại này có tính chất thuận tiện và quen thuộc, nhưng điều quan trọng là phải nhận ra những hạn chế của nó. 

Các rối loạn nhân cách trong DSM III tốt nhất nên được quan niệm bằng cách phân loại theo “kiểu nguyên mẫu” (prototypal model of categorization). Theo phương pháp phân loại kiểu nguyên mẫu, các rối loạn nhân cách là những tình trạng có tính chất hỗn hợp và chồng lấp. Phân loại theo kiểu nguyên mẫu có nghĩa là bất cứ bệnh nhân nào khi được đặt cho một chẩn đoán thì đó chỉ là một sự phỏng chừng của tình trạng nguyên mẫu hoặc lý tưởng của chẩn đoán đó. 

Cách thức phân loại này tạo nên một hệ thống chẩn đoán trong đó các thể loại bệnh không được phân định rõ, đồng thời có tính chất chồng lấp và không thuần nhất. Vì thế, một bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn nhân cách ranh giới (borderline personality disorder) chỉ là sự phỏng định của một bệnh nhân có rối loạn nhân cách ranh giới ở mức lý tưởng (hoặc nguyên mẫu), và người bệnh này có thể ở mức “ranh giới của ranh giới” (the borderline of borderline) ví dụ trường hợp những người có rối loạn nhân cách kịch tính (histrionic personality disorder).

Các rối loạn ở trục II của DSM III phù hợp với phương pháp phân loại kiểu nguyên mẫu nhiều hơn các rối loạn ở trục I. Do vậy, các chẩn đoán đa dạng được khuyến khích nhiều hơn và những tiêu chí chẩn đoán cũng có tính đa dạng hơn, chọn lọc hơn thay vì có tính bắt buộc. Một bệnh nhân có thể cùng một lúc thỏa tiêu chí chẩn đoán của nhiều loại rối loạn nhân cách khác nhau. Và những bệnh nhân cùng thỏa tiêu chí chẩn đoán của một loại rối loạn nhân cách nào đó lại có thể hợp thành một nhóm không thuần nhất về mặt triệu chứng.

Một hệ thống phân loại khác dành cho các rối loạn nhân cách cũng đang được chú ý nghiên cứu trong tương lai, đó là mô hình phân loại theo chiều kích (dimensional model). Trong mô hình phân loại này, người thầy thuốc có thể xếp mức độ rối loạn của từng bệnh nhân theo một số chiều kích khác nhau như: tính lệ thuộc (dependency), tính cưỡng chế (compulsivity), tính ranh giới (borderlinearity)... thay vì phân bệnh nhân vào những thể loại chẩn đoán. Hệ thống này còn nhiều bất tiện và chưa quen thuộc với các thầy thuốc lâm sàng trong hiện tại.

Các rối loạn nhân cách “hỗn hợp” và “khác”

DSM III cũng cung cấp thêm hai thể loại là “hỗn hợp” (mixed) và “khác” (other) cho những bệnh nhân thỏa các tiêu chí chẩn đoán rối loạn nhân cách, nhưng không khớp với các tiêu chí đặc hiệu nào để có thể xếp loại vào một trong số các rối loạn nhân cách đã được mô tả.

Rối loạn nhân cách “hỗn hợp” nên được dùng để chỉ những bệnh nhân nào có các vấn đề về nhân cách kéo dài nhưng không thỏa tiêu chí của bất kỳ loại rối loạn nhân cách chuyên biệt nào. Nếu một bệnh nhân thỏa tiêu chí cùng lúc hai hoặc nhiều loại rối loạn nhân cách thì người này không được xem là dạng “hỗn hợp”. Bệnh nhân đó nên được chẩn đoán theo tên gọi của loại rối loạn nhân cách mà các tiêu chí của rối loạn đó phù hợp với triệu chứng của bệnh nhân. “Hỗn hợp” là tên chỉ dùng cho những bệnh nhân có rối loạn nhân cách nhưng không đủ tiêu chuẩn để xếp loại.

Chẩn đoán rối loạn nhân cách “khác” (other personality disorder) được dùng khi thầy thuốc nhận thấy bệnh nhân có một tình trạng rối loạn nhân cách cần được đặt tên nhưng cái tên này không nằm trong danh mục chẩn đoán các rối loạn nhân cách của DSM III. 

Ví dụ người thầy thuốc có thể “cảm thấy” bệnh nhân nên được chẩn đoán là rối loạn nhân cách xung động (impulsive personality disorder) nhưng tên này chưa có trong DSM III. Người thầy thuốc khi đó có thể đặt tên cho tình trạng này là rối loạn nhân cách “khác”. Thêm một ví dụ khác là loại rối loạn nhân cách tự khinh thị (masochistic personality disorder) cũng từng là một loại rối loạn nhân cách “khác” nhưng sau đó đã được điền thêm vào danh mục những thể loại chẩn đoán thường quy của các rối loạn nhân cách trong DSM III.

NHỮNG PHƯƠNG PHÁP TRỊ LIỆU

Việc trị liệu những người bệnh bị rối loạn nhân cách bao gồm hầu hết các phương pháp điều trị trong tâm thần học. Mục đích trị liệu cũng nhiều như phưong pháp trị liệu. Riêng về tâm lý trị liệu, gần đây có sự bùng nổ trong việc phát triển nhiều loại liệu pháp tâm lý khác nhau mà số lượng có thể lên đến hơn 200 thể loại đan xen lẫn nhau. 

Mặc dù không có sự phân biệt rõ rệt, các liệu pháp này có thể phân chia thành những nhóm tương ứng như sau:

-         Liệu pháp tâm động học (psychodynamic)

-         Liệu pháp tâm lý hỗ trợ (supportive)

-         Liệu pháp hành vi (behavioral)

-         Liệu pháp nhận thức (cognitive)

-         Liệu pháp quan hệ liên cá nhân (interpersonal)

-         Liệu pháp “chiến lược - hệ thống” (strategic-systems)

-         Liệu pháp hóa dược (pharmacologic)

Các phương pháp trị liệu này có thể áp dụng với thời gian ngắn hạn hoặc dài hạn, và dưới các hình thức trị liệu cá nhân, trị liệu gia đình hoặc trị liệu nhóm.

Các khuyến cáo trị liệu sẽ tập trung cho từng loại rối loạn nhân cách trong trường hợp chẩn đoán chỉ đơn thuần là một loại rối loạn. Nhưng điều thường hay xảy ra hơn trong thực tế là một bệnh nhân thường có biểu hiện nhiều rối loạn đồng thời, cho nên các khuyến cáo trị liệu như thế phải được ngoại suy khi áp dụng cho từng trường hợp trên thực tế. Lý do khiến DSM III có riêng một trục dành cho chẩn đoán các rối loạn nhân cách là để giúp các thầy thuốc thực hành có thể xem xét các ảnh hưởng mà một tình trạng rối loạn nhân cách có thể tạo nên trên quá trình diễn tiến và kết quả trị liệu của một rối loạn ở trục I. Sự hiện diện của các đặc trưng nhân cách gây kém thích nghi kéo dài chắc chắn sẽ có ảnh hưởng trên việc điều trị một rối loạn ở trục I hoặc trên bất kỳ một bệnh lý y khoa nào khác.

Không có những lý thuyết giáo điều trong việc trị liệu những rối loạn nhân cách. Thay vào đó, việc nghiên cứu có hệ thống và các phán đoán lâm sàng cần phải rất linh hoạt. Những mục đích trị liệu, những yếu tố thuận lợi, các nguồn lực và sở thích sẽ đóng vai trò quan trọng trong việc chọn lựa một phương thức trị liệu đúng đắn.

Mục đích trị liệu

Mục đích trị liệu có thể giúp định hướng cho việc trị liệu những bệnh nhân bị rối loạn nhân cách. Một số mục đích có thể thích ứng chuyên biệt với một hoặc một vài phương thức trị liệu, nhưng lại có những mục đích chỉ phù hợp với một loại phương pháp trị liệu nào đó. Điều cần nhớ là các mục đích trị liệu có thể bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý khác nhau kèm theo, bởi chính các triệu chứng trong hiện tại cũng như bởi hoàn cảnh sống của bệnh nhân.

Mặc dù các rối loạn nhân cách là những bệnh lý gây nên tình trạng khiếm khuyết chức năng lan tỏa, nhưng thông thường chúng ta chỉ tập trung việc trị liệu nhắm vào những triệu chứng đích (target symptom) nổi bật nhất và dễ tiếp cận nhất. Ví dụ: những rối loạn tư duy của nhân cách kiểu phân liệt (schizotypal), sự giao động cảm xúc của nhân cách ranh giới (borderline)... 

Một số phương pháp trị liệu như hóa dược, liệu pháp hành vi ngắn hạn hoặc liệu pháp chiến lược, có xu hướng nhắm đến những triệu chứng hoặc hành vi đích có tính chuyên biệt ngay cả khi những triệu chứng hoặc hành vi này được biểu hiện trong một bối cảnh bệnh lý phức tạp. 

Việc định hướng trị liệu nhắm vào cải thiện một hành vi đích có thể có nhiều lý do :

1.     Vì đây là phương thức dễ làm nhất, trực tiếp nhất và hiệu quả nhất

2.     Vì việc này có thể khởi động một chu trình cải thiện các khía cạnh khác trong nhân cách của người bệnh bằng cách khuếch đại các thay đổi ban đầu, tuy nhỏ nhưng tích cực

3.     Đôi khi đó là tất cả những gì có thể làm được cho bệnh nhân đó hoặc tình huống đó.

Một mục đích khác trong trị liệu các rối loạn nhân cách là thúc đẩy những thay đổi trong cấu trúc nội tâm và các cơ chế tự vệ của người bệnh. Đây là những việc khó xác định rõ và khó đạt đến mặc dù có nhiều phương pháp trị liệu đầy triển vọng đang được phát triển. Đây cũng là những mục đích đặc hiệu của liệu pháp tâm động học, có tác dụng làm giảm bớt những đặc trưng nhân cách cũng như các cơ chế tự vệ có tính cứng nhắc và kém thích nghi của người bệnh. Tuy nhiên, việc này không có nghĩa là phải thay đổi tính tình của bệnh nhân. 

Ví dụ: ta không thể chuyển một bệnh nhân có tính cưỡng chế (compulsive) thành một người hysterie, mà là nhằm làm cho cấu trúc tự vệ mang tính cưỡng chế của bệnh nhân trở nên bớt đi tính chất tự động và cứng nhắc bằng cách làm gia tăng khả năng nội thị (insight) và kiểm soát các xung đột vô thức của người bệnh. Liệu pháp tâm động học có thể áp dụng với nhiều mức độ khác nhau trong việc thay đổi tính cách của bệnh nhân. Liệu pháp trọng điểm (focal therapy) là một loại liệu pháp tâm lý ngắn hạn, chủ yếu nhằm phân tích và giải quyết một vấn đề với mục tiêu ngắn hạn; trong khi liệu pháp phân tâm (psychoanalysis) thường có mục đích lớn hơn, nhằm bộc lộ và giải quyết toàn bộ các xung đột dồn nén và thoái lùi bên trong vô thức.

Một mục đích thường được đặt ra trong tâm lý trị liệu là nhằm thay đổi các quan hệ xã hội của bệnh nhân. Một số phương pháp chẩn đoán nhân cách đã được thiết kế dựa trên việc đánh giá các kỹ năng quan hệ xã hội của bẹnh nhân, và việc đánh giá này là một phần quan trọng trong chẩn đoán các rối loạn nhân cách. Trong trị liệu các các rối loạn nhân cách, mục đích cải thiện kỹ năng quan hệ xã hội chủ yếu được áp dụng dưới hình thức trị liệu nhóm, điều chỉnh quan hệ và trị liệu gia đình.

Trong nhiều trường hợp, mục đích trị liệu còn nhằm hỗ trợ cho các khuôn mẫu nhân cách và cơ chế tự vệ đặc thù của bệnh nhân nhằm giúp bệnh nhân vượt qua được các hoàn cảnh gây stress, sao cho sự thoái lùi hạn chế ở mức thấp nhất và sự hợp tác với kế hoạch trị liệu được phát huy ở mức cao nhất. Khá nhiều người bệnh có những đặc trưng nhân cách kiên định, bất di bất dịch; khi đó, việc trị liệu tốt nhất nên hỗ trợ những cơ chế tự vệ đặc thù của người bệnh nhằm làm giảm khuynh hướng diễn tiến sang các rối loạn mất bù trù ở trục I và ngăn chận sự xuất hiện những hành vi kém thích nghi.

Liệu pháp hóa dược

Hầu hết các rối loạn nhân cách đều không đáp ứng với điều trị bằng thuốc và đây cũng là một cơ sở cho việc chẩn đoán phân biệt giữa rối loạn nhân cách và rối loạn khí sắc. Tuy nhiên, gần đây có sự gia tăng khuynh hướng dùng thuốc trong điều trị các rối loạn nhân cách. Những kết quả tốt nhất trong điều trị một triệu chứng đích (ví dụ triệu chứng trầm cảm ở một bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới) có thể được khái quát hóa như trong các lĩnh vực khác. Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu để kiểm chứng điều này. 

Một số nghiên cứu sơ bộ cho thấy các tác dụng có lợi của thuốc chống loạn thần trong việc điều trị nhân cách kiểu phân liệt và thuốc chống trầm cảm đối với một số trường hợp rối loạn nhân cách ranh giới. Kelin đã sử dụng thuốc nóm IMAO để điều trị trạng thái hysteroid dysphoric và Ritkin dùng Lithium để điều trị các ‘rối loạn tính tình có cảm xúc không ổn định’ (tương đương với các chẩn đoán rối loạn nhân cách kịch tính và rối loạn nhân cách ranh giới trong DSM III). Rối loạn nhân cách tránh né (avoidant) kèm theo những cơn hoảng loạn (panic attack) có thể có lợi khi được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic) hoặc IMAO – Thuốc chống trầm cảm cũng có thể tác dụng tốt vói một số trường hợp rối loạn nhân cách tự khinh thị (masochisic).

Liệu pháp hành vi

Có vẻ gì đó hơi nghịch lý khi ta bàn đến việc áp dụng liệu pháp hành vi trên các trường hợp rối loạn nhân cách, bởi khái niệm ‘nhân cách’ là điều có tính trái ngược với quan điểm của các nhà trị liệu hành vi chính thống. Tuy nhiên, liệu pháp hành vi là một phương pháp trị liệu có trọng tâm nhắm vào triệu chứng (symptom-focused) và có thể có một tác dụng giới hạn hoặc thậm chí là một tác dụng toàn diện trên chức năng của nhân cách. 

Ví dụ việc huấn luyện tính quyết đoán (assertiveness training) có tác dụng tốt đối với những bệnh nhân rối loạn nhân cách thụ động – gây hấn, rối loạn nhân cách né tránh và rối loạn nhân cách lệ thuộc. Các kỹ thuật trị liệu nhận thức – hành vi (CBT) để điều chỉnh lại sơ đồ nhận thức của bệnh nhân nên được áp dụng đối với các loại nhận thức phi lý trong rối loạn nhân cách; việc áp dụng liệu pháp này là một lĩnh vực nghiên cứu rất phong phú trong tương lai.

Liệu pháp quan hệ và liệu pháp gia đình

Việc chẩn đoán một người bị rối loạn nhân cách dường như ngụ ý rằng vấn đề (rối loạn) chỉ tồn tại bên trong bản thân người ấy. Nhưng theo quan điểm hệ thống, không có một nhân cách bị rối loạn mà chỉ có một hệ thống các mối quan hệ bị rối loạn. Tuy nhiên, việc này tạo nên một sự phân chia giả tạo giữa hai trạng thái: các rối loạn nhân cách theo định nghĩa của DSM III và những rối loạn về mặt quan hệ xã hội ở mức độ rộng. Những bệnh nhân thỏa các tiêu chí của một loại rối loạn nhân cách nào đó cũng đều có những phong cách bệnh lý đặc trưng có liên quan đến những loại rối loạn nhân cách khác. 

Ví dụ:

-         Phong cách paranoid: ngờ vực, không tự tin

-         Phong cách dạng phân liệt (schizoid): bàng quan, xa cách

-         Phong cách kiểu phân liệt (schizotypal): lo âu, nghi ngờ, tự cô lập

-         Phong cách kịch tính (histrionic): tự buông thả, lệ thuộc, ve vãn, quyến rũ

-         Phong cách ái kỷ (narcissistic): lợi dụng, phô trương, nắm quyền

-         Phong cách chống đối xã hội (antisocial): vô trách nhiệm, có tính lợi dụng

-         Phong cách ranh giới (borderline): quan hệ thân sâu nhưng không bền vững

-         Phong cách tránh né (avoidant): vô trách nhiệm theo kiểu thụ động và thù nghịch

-         Phong cách tự khinh thị (masochistic): tự hành hạ, khêu gợi có tính tội lỗi...

Các rối loạn nhân cách được xem như những khuôn mẫu quan hệ khi mà hành vi của một người được duy trì bởi sự biểu hiện của những hành vi bổ trợ nhằm củng cố hành vi gốc ban đầu. Nhà trị liệu được khuyến cáo là nên thể hiện những hành vi bổ trợ cho những hành vi có tính lành mạnh hơn so với hành vi hiện tại của bệnh nhân, nhằm phá vỡ các mối quan hệ thông đồng và không lành mạnh.

Ngay cả khi một người không chấp nhận quan điểm hệ thống thì việc trị liệu nhóm và gia đình cũng thường là một phần hữu ích của việc trị liệu. Chất lượng của khả năng quan hệ xã hội của bệnh nhân (hoặc việc thiếu những khả năng này) thường là một phần của tình trạng rối loạn nhân cách của người ấy. Thân nhân của người bệnh trong thực tế đã có thể đầu tư sự quan tâm của họ vào người bệnh khi anh ta không chịu thay đổi, và khi có sự thay đổi xảy ra thì họ lại bị lo sợ hoặc lúng túng. Thân nhân của người bệnh có thể trở thành những đồng minh quan trọng trong việc trị liệu và sự hợp tác tham gia của họ có thể đạt được thông qua việc áp dụng các liệu pháp hôn nhân và gia đình. 

Một nhà trị liệu nếu không nhận ra được tầm quan trọng của những thân nhân ấy sẽ cảm thấy mình bị cô độc khi làm việc. Khi ấy, nhà trị liệu sẽ phải đương đầu với một hệ thống mà quyền lực của nó gây ra đối với bệnh nhân có thể lớn hơn bất kỳ tác dụng nào mà sự cộng tác trị liệu có thể tạo nên.

Tâm lý trị liệu theo định hướng tâm động học

Mặc dù liệu pháp phân tâm ban đầu được định hướng chữa trị triệu chứng, nhưng nhanh chóng sau đó vấn đề cấu trúc nhân cách đã trở thành tiêu điểm của sự chú ý trong liệu pháp tâm động học. 

Tâm lý trị liệu theo hướng tâm động học (psychodynamic psychotherapy) đã cung cấp những kỹ thuật trị liệu tập trung vào sự thay đổi các cấu trúc nhân cách. Hầu hết các tư liệu y văn liên quan đến việc trị liệu các rối loạn nhân cách đều dựa trên nền tảng phân tâm học hoặc tâm động học.

Các khái niệm trong tâm động học như “chuyển di” (transference) và “chuyển di ngược” (counter-transference) đều đặc biệt thích hợp với việc trị liệu các rối loạn nhân cách. Các rối loạn nhân cách có một tác động sâu sắc đến các mối quan hệ xã hội và phong cách quan hệ có tính bệnh lý đặc trưng sẽ tái diễn lại trong mối quan hệ chuyển di. Vì thế, trong trị liệu cần phải thiết lập được một mối quan hệ trị liệu có tính xây dựng, đồng thời cũng tạo nên những cơ hội cho việc tìm hiểu và diễn giải. 

Nhà trị liệu thường sẽ phát triển một đáp ứng bổ trợ ví dụ: khiển trách về đạo đức, từ chối vì khó chịu, rút lui xa cách, kiểm soát kiểu người cha hoặc gắn bó ve vãn...) từ đó có thể hiểu được cách thức mà bệnh nhân cư xử với những đối tượng quan trọng trong đời của họ và cách thức mà bệnh nhân cảm nhận về những đối tượng ấy cũng như cách thức mà những đối tượng đó đã đối xử với bệnh nhân, rồi sau đó phá vỡ mô hình quan hệ này thông qua khả năng nội thị và những trải nghiệm đúng đắn trong quan hệ giữa người với người.

Những khó khăn đặc biệt trong việc thiết lập mối quan hệ trị liệu với những bệnh nhân rối loạn nhân cách đã đặt ra vấn đề xem lại tính hiệu quả của liệu pháp tâm động học. Đối với những bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới, thay vì áp dụng liệu pháp tâm lý có tính thăm dò (exploratory), người ta khuyên nên dùng các liệu pháp có tính hướng dẫn và hỗ trợ vì ở những bệnh nhân này việc thiết lập những mối quan hệ thâm sâu nhưng kém ổn định có thể dễ dẫn đến những triệu chứng rối nhiễu nhiều hơn. Tuy nhiên, nhiều tác giả khuyên nên áp dụng liệu pháp có tính thăm dò kết hợp với các loại liệu pháp có tính hỗ trợ khác (ví dụ: nhập viện ngắn hạn) để xử lý những đợt loạn thần gây ra sự thoái lùi cấp thời, nguy cơ tự sát hoặc rối loạn khí sắc nặng.

Dĩ nhiên việc lựa chọn liệu pháp còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố chứ không đơn giản là có hay không có triệu chứng của rối loạn nhân cách. Tính đúng đắn của việc áp dụng liệu pháp tâm động học còn tùy thuộc phần nào vào trạng thái tâm lý, khả năng nội thị và sự thay đổi tính tình của người bệnh. Người bệnh có các rối loạn nhân cách kiểu phân liệt, dạng phân liệt hoặc paranoid khi được trị liệu theo hướng tâm động học thì ít có lợi hơn so với những bệnh nhân bị rối loạn nhân cách cưỡng chế, lệ thuộc, né tránh, kịch tính, thụ động – gây hấn, tự khinh thị, hoặc có thể cả rối loạn ái kỷ và ranh giới.

Liệu pháp tâm động học không chỉ là những liệu pháp mở, dài hạn, mà còn có thể áp dụng dưới hình thức giới hạn về thời gian và có sự tập trung về mục tiêu. Quan điểm tâm động học có thể có ích trong những tình huống khi mà kiểu nhân cách của bệnh nhân gây trở ngại cho việc quản lý tâm thần y khoa. Trong một số trường hợp, nhân cách bệnh nhân cần được sự hỗ trợ để giúp người bệnh đương đầu với các tác nhân gây stress (ví dụ như khi mắc một bệnh lý y khoa khác).

KẾT LUẬN 

Người thầy thuốc khi chẩn đoán một bệnh nhân bị rối loạn nhân cách thì cũng cần phải quyết định xem bệnh nhân có muốn và có cần được trị liệu hay không. 

Nếu cần thì các mục tiêu trị liệu có thể là:

-         Thay đổi nhân cách

-         Hỗ trợ nhân cách vượt qua giai đoạn stress

-         Hoặc chỉ thay đổi một triệu chứng đích

Sau đó, xem xét liệu pháp đặc biệt nào có thể hiệu quả cho những mục đích này: liệu pháp tâm đọng học, liệu pháp quan hệ, liệu pháp hỗ trợ, liệu pháp hành vi, trị liệu nhóm, trị liệu gia đình hoặc điều trị bằng hóa dược...

Mặc dù chẩn đoán các rối loạn nhân cách là việc khó khăn và kết quả của trị liệu vẫn còn nhiều bàn cãi, nhưng chúng ta vẫn được hướng dẫn bởi cả một truyền thống kinh nghiệm lâm sàng rất phong phú. Và DSM III đã cung cấp một phương pháp chẩn đoán tâm thần học rất đáng tin cậy.

Tâm bệnh học nhân cách hiện diện trong tất cả các cơ sở thực hành lâm sàng. Việc chẩn đoán và trị liệu các rối loạn nhân cách có thể là một nỗ lực quan trọng đối với một thầy thuốc tâm bệnh trong cuộc đời hành nghề của mình. May thay, các công cụ nay đã có sẵn giúp cho công việc này trở nên dễ dàng hơn và được tiến hành một cách có hệ thống hơn.